Registro del titular de la tarjeta

Título*
Nombre*
Nombre Apellido
Hidden
Embossed Name (20)
Sexo*
Fecha de nacimiento*
AAAA punto MM punto DD
Dirección de entrega de la tarjeta*
Dirección Dirección 2 Ciudad ZIP / Código Postal País
Hidden
Teléfono
Movil*
E-mail*
Hidden
locale
Cargar documento*
Tamaño máximo de archivo: 128 MB.
Cargue una factura con fecha inferior a tres meses de antigüedad. (Sirve para verificar la dirección, la tarjeta de crédito se enviará solo a la dirección indicada)
Cargar Documento de identificación*
Tamaño máximo de archivo: 128 MB.
Puede ser una copia del carné de identidad o pasaporte
Website URL Info*
Programa afiliado*
Privacidad*
Al marcar esta casilla, usted confirma haber leído y aceptado nuestras condiciones de uso en relación al almacenamiento de los datos aportados mediante este formulario.
When clicking the “SUBMIT” button you will be redirected to our online idenfy system which enables us to verify your provided information online. Please go through the entire verification process, while presenting the suggested documents and taking live pictures.